การตอบสนองต่อการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองโดยใช้พิษงู

บทความนี้เป็นการตอบกลับของ ดร. ฌอน บุช จากโรงเรียนแพทย์โบรดี้ มหาวิทยาลัยอีสต์แคโรไลนา ต่อบทความก่อนหน้าเรื่อง “การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองจากพิษงู” นำมาเผยแพร่ซ้ำโดยได้รับอนุญาตแล้ว

4 กรกฎาคม 2559 – 19:30 น.

ถึงเรย์ที่รัก

ขอขอบคุณสำหรับการสรุปอย่างชาญฉลาดเกี่ยวกับสถานะปัจจุบันของการสร้างภูมิคุ้มกันตนเองด้วยพิษงู ข้อมูลเชิงลึกของคุณสามารถนำไปใช้กับการรักษาผู้ถูกงูกัดได้หลายวิธี ตั้งแต่เครื่องมือดึงพิษงู (The Extractor) ไปจนถึงเซรั่มแก้พิษงู Fab

ฉันเห็นด้วยว่าการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองไม่เคยได้รับการตรวจสอบอย่างถูกต้องตามวิธีการทางวิทยาศาสตร์ กล่าวโดยสรุป วิธีการทางวิทยาศาสตร์ประกอบด้วยขั้นตอนเหล่านี้: (1) ตั้งคำถาม (2) ค้นหาสิ่งที่ทราบ (3) พัฒนาสมมติฐาน (4) ทดสอบสมมติฐาน (5) วิเคราะห์ผลลัพธ์ (6) สรุปผล – เช่น ยอมรับหรือปฏิเสธสมมติฐาน (7) รายงานการศึกษาของคุณ (โดยเฉพาะวิธีการ วิธีการต้องรายงานในลักษณะที่นักวิทยาศาสตร์คนอื่นสามารถทำซ้ำการทดลองได้)

ทฤษฎีหลายอย่างดูเหมือนจะสมเหตุสมผล แต่เมื่อนำไปทดสอบสมมติฐานกลับพบว่าผิดพลาด ตัวอย่างเช่น “เครื่องดูดพิษงู” ซึ่งครั้งหนึ่งเคยได้รับการแนะนำโดย Wilderness Medical Society ถูกนำไปทดสอบสมมติฐาน การทดลองสองครั้งที่เกิดขึ้นพร้อมกันสรุปได้ว่า “เครื่องดูดพิษงูไม่ได้กำจัดพิษออกไป—มันแค่ดูดเข้าไปเท่านั้น” [Bush SP. Annals of Emergency Medicine. 2004. 43(2): 187-188.]

อีกหนึ่งข้อถกเถียงที่ยืดเยื้อมานานก็ได้รับการแก้ไขแล้วด้วยการทดลองที่ทำอย่างถูกต้องในมนุษย์ เซรั่มแก้พิษงู Fab มีประสิทธิภาพในการรักษาพิษงู Copperhead [Gerardo CJ, et al. ประสิทธิภาพของเซรั่มแก้พิษงู Fab ในระยะเริ่มต้นเทียบกับยาหลอกบวกกับการรักษาเพิ่มเติมในการฟื้นตัวจากพิษงู Copperhead (บทคัดย่อ) Toxicon. 2016. 117: 102.] ฉันได้ลงทะเบียนผู้ป่วยเข้าร่วมในการทดลองทางคลินิกแบบหลายศูนย์นี้ สิ่งที่น่าสนใจที่สุดเกี่ยวกับการศึกษานี้คือเป็นการศึกษาที่ควบคุมด้วยยาหลอก

ต่อไปนี้เป็นอีกหนึ่งการทดลองทางคลินิกแบบหลายศูนย์ที่ควบคุมด้วยยาหลอก ซึ่งเกี่ยวข้องกับสัตว์มีพิษ: “Dart RC, Heard K, Bush SP และคณะ การทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ของ Analatro® [Antivenin Latrodectus (Black Widow) Equine Immune F(ab')2] ในผู้ป่วยที่มีภาวะพิษจาก Latrodectus ทั่วร่างกาย (บทคัดย่อ)” ซึ่งจะนำเสนอในการประชุม North American Congress of Clinical Toxicology ในเดือนกันยายน

มาตรฐานสูงสุดในวิทยาศาสตร์การแพทย์คือการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกและปกปิดสองทาง (RCT)

เหตุใดข้อเท็จจริงที่ว่าการศึกษาเหล่านี้มีการควบคุมด้วยยาหลอกจึงน่าสนใจในบริบทของการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองโดยใช้พิษงู? นั่นหมายความว่าการศึกษาที่มีการควบคุมด้วยยาหลอกสามารถทำได้อย่างมีจริยธรรมในกลุ่มอาสาสมัครที่ยินยอมเข้าร่วมในการทดลองเกี่ยวกับการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง

มีหลายสิ่งหลายอย่างที่ต้องพิจารณา…

ประการแรก การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่กล่าวถึงข้างต้นใช้สัตว์มีพิษที่มีอัตราการตายต่ำมาก นั่นอาจเป็นเหตุผลที่ทำให้ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรม นอกจากนี้ยังกำหนดให้นักวิจัยใช้ตัวชี้วัดทางคลินิกที่สำคัญ เช่น ระดับความเจ็บปวดหรือการทำงานของแขนขาในช่วงเวลาที่กำหนด ซึ่งจนถึงตอนนี้ การดำเนินการทั้งหมดนี้ทำได้ง่ายพอสำหรับการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง

นอกจากนี้ ยังมีคำถามสำคัญทางการแพทย์ที่ต้องหาคำตอบ ยาแก้พิษมีประสิทธิภาพในการรักษาพิษแมงมุมคอปเปอร์เฮดหรือแมงมุมแม่ม่ายดำหรือไม่? เรื่องนี้สำคัญเพราะยาแก้พิษมีผลข้างเคียงและมีค่าใช้จ่าย ในทางกลับกัน การถูกพิษอาจทำให้เกิดความพิการถาวรหรืออาการปวดเรื้อรัง บางครั้งการถูกพิษอาจทำให้เสียชีวิตได้ แต่บางครั้งอาการแพ้ยาแก้พิษก็อาจทำให้เสียชีวิตได้เช่นกัน

นอกจากนี้ ปัจจุบันในสหรัฐอเมริกากำลังเผชิญกับปัญหาการสั่งจ่ายและใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิเอต/โอปิออยด์เกินขนาดอย่างแพร่หลาย หากเซรั่มแก้พิษงูช่วยลดความต้องการใช้ยาโอปิเอตและโอกาสในการเสพติดได้ นั่นก็ถือเป็นเรื่องที่ดี

การทดลองที่เป็นมาตรฐานทองคำไม่จำเป็นเสมอไปในการเปลี่ยนแปลงแนวทางการปฏิบัติทางการแพทย์ ผลลัพธ์ที่ไม่ดีเพียงไม่กี่กรณีก็เพียงพอที่จะทำให้ยาหรือการปฐมพยาบาลนั้นใช้ไม่ได้ผล บางครั้งแค่เพียงกรณีเดียวก็เพียงพอแล้ว ตัวอย่างเช่น ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 มีกรณีการแพ้รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตจากเซรุ่มแก้พิษแมงมุมแม่ม่ายดำ ในขณะนั้น วงการแพทย์ไม่เคยรายงานกรณีเสียชีวิตจากการถูกแมงมุมแม่ม่ายดำกัดมาก่อน ดังนั้น แพทย์ส่วนใหญ่จึงไม่ใช้เซรุ่มแก้พิษในการรักษาผู้ถูกแมงมุมแม่ม่ายดำกัด พวกเขาคิดว่าการรักษานั้นแย่กว่าตัวโรคเสียอีก

บางสิ่งดูเหมือนจะขัดกับสามัญสำนึกเสียจนคุณไม่ควรต้องทำการทดลองด้วยซ้ำ เช่น การตัดและดูด การช็อตด้วยไฟฟ้า การบำบัดด้วยความเย็น... แต่ทั้งหมดนี้ก็เคยถูกนำมาพิจารณาใช้ในการรักษาผู้ถูกงูกัดมาแล้ว

คำคมของไบรอัน ฟรายนั้นยอดเยี่ยมมาก: “คำว่า anecdote ในรูปพหูพจน์คือ anecdotes ไม่ใช่ data”

อย่างไรก็ตาม หลังจากรวบรวมกรณีศึกษาจำนวนมากพอ คุณก็จะได้รับข้อมูล ในขั้นแรก คุณจะมีชุดกรณีศึกษา ซึ่งบางส่วนจะได้รับการตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์และวิทยาศาสตร์ที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ แต่นั่นไม่ใช่มาตรฐานสูงสุด และไม่ได้ใช้วิธีการทางวิทยาศาสตร์ (เว้นแต่คุณจะสามารถเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมในอดีตได้) หากคุณพบกรณีศึกษาจำนวนมาก เช่น หลายสิบหรือหลายร้อยกรณี ในที่สุดคุณอาจต้องทำการวิเคราะห์ย้อนหลัง อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบย้อนหลังก็ไม่ใช่มาตรฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เข้มงวดที่สุด แต่การศึกษาแบบย้อนหลังก็มีประโยชน์ในการพัฒนาสมมติฐานเพื่อทดสอบ ตอนนี้เราเริ่มเข้าใกล้การตอบคำถามโดยใช้วิธีการทางวิทยาศาสตร์มากขึ้นแล้ว!

แม้แต่เรื่องเล่าก็ถือเป็นการสังเกต รายงานกรณีศึกษาอาจเปลี่ยนแปลงแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกได้ (ดังที่กล่าวมาข้างต้น) ในทางกลับกันก็เป็นจริงเช่นกัน: การทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) ไม่ได้เปลี่ยนแปลงแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกเสมอไป ฉันยังคงตกใจกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับ Anavip ในโลกของพิษงู การตัดสินใจทางธุรกิจและกระบวนการทางกฎหมายบางครั้งก็มีอำนาจเหนือกว่ายาที่ดีที่สุด [Bush SP, Ruha AM, Seifert SA…et al…Boyer LV. Comparison of F(ab')2 versus Fab antivenom for pit viper envenomation: A prospective, blinded, multicenter, randomized clinical trial. Clinical Toxicology. 2015. 53(1): 37-45. http://dx.doi.org/10.3109/15563650.2014.974263 ]

นี่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของความท้าทายที่ใครก็ตามที่ต้องการสำรวจการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองโดยใช้พิษงูต้องเผชิญ ผู้ดูแลสัตว์ที่มีพิษงูมักไม่ไว้วางใจแพทย์ และแพทย์ก็มักไม่ไว้วางใจผู้ดูแลสัตว์ที่มีพิษงู มีเหตุผลที่ดีทั้งสองฝ่าย ผมรู้เพราะผมเป็นทั้งแพทย์และผู้ดูแลสัตว์ที่มีพิษงู

นอกจากนี้ ดิฉันยังเป็นนักวิทยาศาสตร์คลินิกที่มีชื่อเสียงและมีผลงานตีพิมพ์เป็นที่ยอมรับ หากต้องการดูตัวอย่าง สามารถค้นหา Bush SP ใน PubMed ได้

ถ้าเราจะตอบคำถามของเรย์ มอร์แกน เราจะต้องใช้หลักวิทยาศาสตร์อย่างเต็มที่ [จากภาพยนตร์ The Martian] และเราก็ต้องใช้หลักการแพทย์ในการจัดการเรื่องนี้อย่างเต็มที่เช่นกัน

ลองมาดูขั้นตอนวิธีการทางวิทยาศาสตร์กันสักเล็กน้อย สมมติว่าเราต้องการทำการทดลองเกี่ยวกับการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองโดยใช้พิษงู (SISV) เราต้องเริ่มต้นการทดลองด้วยใจที่เปิดกว้างและปราศจากอคติให้มากที่สุด เราต้องขออนุมัติทางด้านจริยธรรม (เช่น ผ่านคณะกรรมการตรวจสอบสถาบัน) เราต้องได้รับการอนุมัติให้ใช้พิษงูในฐานะยาใหม่ที่อยู่ระหว่างการวิจัย เราต้องเลือกพิษงู โดยควรมีเหตุผลที่ดีในการเลือกพิษงูนั้น ผมเชื่อว่าการสร้างภูมิคุ้มกันแบบโมโนวาเลนต์ (เช่น พิษงูชนิดเดียว) เป็นสิ่งที่ดีที่สุดที่จะเริ่มต้น เราต้องการใช้พิษงูที่ง่ายที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เราต้องคิดคำถามวิจัยและสมมติฐานที่มีความหมาย เราต้องกำหนดขนาดของกลุ่มตัวอย่าง ต้องมีกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม กลุ่มทั้งสองควรมีความคล้ายคลึงกันในระยะเริ่มต้น ผู้ที่มีประวัติสัมผัสกับพิษงูที่เลือกอย่างมีนัยสำคัญจะต้องถูกคัดออก แม้ว่าอาจมีข้อแม้บางประการก็ตาม ตัวอย่างเช่น คนที่ถูกงูกัดในวงศ์ Viperidae อาจยังมีสิทธิ์เข้าร่วมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับงูในวงศ์ Elapidae ได้ หรือบางทีคนที่ถูกงูกัดในวงศ์ Garter snake ก็ยังสามารถเข้าร่วมได้เช่นกัน เราจำเป็นต้องกำหนดความหมายของคำว่า “การสัมผัส” ว่าหมายถึงอะไร หมายถึงการฉีดพิษตามธรรมชาติหรือโดยเทียม หรืออาจหมายถึงการจับงูด้วยหรือไม่ ขอแจ้งให้ทราบว่า ผมไม่เคยถูกงูพิษร้ายแรงกัดมาก่อน เราจะพยายามไม่ให้ทราบว่ากลุ่มใดได้รับพิษและกลุ่มใดได้รับยาหลอก ซึ่งอาจทำได้ยากหากพิษทำให้เกิดความแตกต่างที่ตรวจจับได้ง่ายแม้ในปริมาณน้อย ในกรณีนั้น มันจะเป็นข้อจำกัด การทดลองทางวิทยาศาสตร์ทุกอย่างมีข้อจำกัด อย่างไรก็ตาม เราจะทำการทดลองด้วยความเข้มงวดมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เราจะรวบรวมข้อมูลอย่างละเอียด วิเคราะห์ และสรุปผล เราต้องการตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์ที่ได้รับการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ

การทดลองบางอย่างไม่สามารถทำได้ ตัวอย่างเช่น สำหรับโรคหายาก การหาผู้เข้าร่วมการทดลองให้เพียงพอเป็นเรื่องยาก (กล่าวคือ ขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอ) ซึ่งเป็นความท้าทายสำหรับการศึกษาเกี่ยวกับงูคอรัล เราจะพูดถึงเรื่องนี้เพิ่มเติมในภายหลัง…

อีกหนึ่งความท้าทายเฉพาะตัวของการถูกงูกัด คือการทำให้การสร้างภูมิคุ้มกันแบบแอคทีฟทำได้ยาก ในกรณีของการฉีดวัคซีนบางชนิด เช่น วัคซีนป้องกันไวรัส ระบบภูมิคุ้มกันจะมีโอกาสตอบสนองในขณะที่ไวรัสกำลังเพิ่มจำนวน ซึ่งเป็นกระบวนการที่ค่อนข้างช้า แต่การถูกงูกัดนั้นแตกต่างออกไป เพราะพิษงูสามารถเข้าสู่ร่างกายในปริมาณมากได้อย่างรวดเร็ว ระบบภูมิคุ้มกันจึงไม่มีเวลาที่จะ "จดจำ" มันต้องพร้อมรับพิษในปริมาณมากทันที กล่าวคือ ผู้ที่ต้องการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองจะต้องมีภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่องและสมบูรณ์เพื่อเตรียมพร้อมรับมือกับการถูกงูกัด ซึ่งจำเป็นต้องฉีดวัคซีนกระตุ้นบ่อยครั้ง อาจจะทุกๆ 2-4 สัปดาห์

วิธีการสร้างภูมิคุ้มกันให้สัตว์เพื่อผลิตเซรุ่มแก้พิษเป็นกรรมสิทธิ์เฉพาะ สมาชิก SI ไม่เต็มใจหรือไม่สามารถแบ่งปันวิธีการของตนได้ นี่เป็นความท้าทายเพิ่มเติม แต่ผมเชื่อว่าผมเริ่มเข้าใจวิธีการทำมากขึ้นแล้ว ตัวอย่างเช่น ผมคิดว่ามันจะใช้เวลาประมาณ 6 เดือน

ผมยินดีรับฟังข้อเสนอแนะที่สร้างสรรค์ วิธีเดียวที่ผมจะหาจุดอ่อนในทฤษฎีของผมได้ก็คือการวิพากษ์วิจารณ์จากผู้อื่น เมื่อผมพบจุดอ่อนแล้ว ผมก็จะแก้ไขมัน หรือยกเลิกการทดลอง (หากผมมั่นใจ)

ทีนี้เรามาดูขั้นตอนทางการแพทย์กันบ้าง แน่นอนว่าเราต้องเฝ้าติดตามการทดลองอย่างใกล้ชิด การเตรียมการสำหรับสถานการณ์ที่เลวร้ายที่สุดจะต้องพร้อมใช้งานทันที (รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง): ยาแก้พิษงูที่เหมาะสม, อีพิเนฟริน, อุปกรณ์ช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยหายใจสำรอง, ไดเฟนไฮดรามีน, แพทย์ และพยาบาล แพทย์ฉุกเฉินที่ได้รับการรับรองและพยาบาลที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพสามารถจัดการกับภาวะแพ้รุนแรงได้หากเกิดขึ้นต่อหน้าต่อตา โดยมีทั้งยาและอุปกรณ์พร้อมใช้งาน

การแพทย์เป็นการผสมผสานระหว่างวิทยาศาสตร์และศิลปะ เมื่อรวมคณะกรรมการ ผู้บริหาร บริษัทประกันภัย ทนายความ เข้าไปด้วยแล้ว จะกลายเป็น “การเต้นรำ” ที่แปลกประหลาดที่สุดเท่าที่จะจินตนาการได้ และยังมีผู้ป่วยอีก... หลายท่านคงทราบดีว่าการเป็นผู้ป่วยที่ถูกสัตว์มีพิษร้ายแรงกัดนั้นยากลำบากเพียงใด แพทย์มักไม่รู้ว่าจะช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างไร พวกเขาควรเชื่อคำแนะนำทางการแพทย์ (แม้ว่าจะเป็นคำแนะนำที่ถูกต้อง) จากผู้ป่วยหรือไม่ ใครจะเก็บสัตว์มีพิษที่ผิดกฎหมายไว้ในที่ที่ห้ามเข้า?

แพทย์ควรทำอย่างไรหากไม่มีหลักฐาน? เรารู้เกี่ยวกับประสิทธิภาพในการป้องกันพิษงูของเซรั่มแก้พิษงู Crotalidae Fab ต่อพิษงูสกุล Bothrops มากน้อยแค่ไหน? รู้เพียงเล็กน้อยเท่านั้น ยังไม่มีการทดลองอย่างเป็นทางการ มีเพียงรายงานจากประสบการณ์ส่วนตัว และตัวผมเองก็เคยมีส่วนร่วมในการรักษาผู้ป่วยบางราย เมื่อไม่นานมานี้ ผมได้ช่วยนักพิษวิทยาในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูหัวหอกบราซิล (Bothrops moojeni) กัดด้วยเซรั่มแก้พิษงู Crotalidae Polyvalent Immune Fab (จากแกะ) ในรัฐอิลลินอยส์ ผมร่วมเขียนรายงานกรณีศึกษาเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูหัวหอกบราซิลกัดในรัฐเนแบรสกา นั่นคือทั้งหมดที่ผมเคยมีประสบการณ์กับงูชนิดนี้ ผมยังเคยเป็นพยานผู้เชี่ยวชาญในคดีความเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูอุรุตูกัดด้วยเซรั่มแก้พิษงู Fab ที่ไม่ประสบความสำเร็จในรัฐโอไฮโอ ขณะที่ผมทบทวนคดีนั้น ผมเริ่มสงสัยว่านั่นเป็นเพราะประสิทธิภาพหรือปริมาณยาที่ไม่เหมาะสม หลายปีต่อมา ผู้ป่วยถูกงูอุรุตูกัดมาที่ห้องฉุกเฉินของผม – คุณก็รู้ “ห้องฉุกเฉินพิษงู” ห้องฉุกเฉินพิษงูของจริง ฉันรักษาผู้ป่วยรายนั้นด้วยเซรุ่มแก้พิษงูที่ฉันมีอยู่ในห้องฉุกเฉิน: CroFab ในขณะเดียวกัน ฉันก็พยายามหาเซรุ่มแก้พิษงูที่มีความจำเพาะเจาะจงมากกว่านี้ แต่ก็หาไม่ได้ในเวลาที่เหมาะสม แม้แต่ Antivenin (Crotalidae) Polyvalent ที่หมดอายุแล้วก็ไม่มี ถึงแม้ว่าฉันจะหาเจอ ฉันควรจะใช้มันหรือไม่? อย่างไรก็ตาม ฉันได้นำเสนอเคสนี้ในงาน Venom Week ที่ฮาวาย และบทคัดย่อก็ได้รับการตีพิมพ์แล้ว [Bush SP, Phan TH: Experience with Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) for a non-North American Rattlesnake Envenomation. Presented at Venom Week, Honolulu HI, 2012. Toxicon 2012. 60, 224.] ดังนั้นตอนนี้เราจึงมีข้อมูลสองส่วนแล้ว เราสามารถสรุปผลที่แน่ชัดได้หรือไม่? ไม่ได้ อย่างไรก็ตาม หากมีกรณีเกิดขึ้นอีก เราก็จะมีข้อมูลสะสมมากขึ้น บางทีอาจจะสามารถทำการวิเคราะห์แบบเมตา (meta-analysis) และใช้เป็นพื้นฐานสำหรับการศึกษาได้

ข้อวิจารณ์ที่สำคัญที่สุดของผมต่อผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองที่โดดเด่นที่สุด (ยกเว้นบางกรณี) คือ พวกเขาไม่เผยแพร่หรือแม้แต่แบ่งปันวิธีการของตนในลักษณะที่สามารถทำซ้ำได้ นั่นไม่ใช่หลักวิทยาศาสตร์ และมันไม่ได้ช่วยใครนอกจากตัวคุณเอง (หรืออาจจะไม่ช่วยเลยด้วยซ้ำ) มีหลายเหตุผลที่ทำให้การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพ การถูกงูกัดบางครั้งไม่มีพิษ อัตราการเกิดพิษแตกต่างกันไปตามวงศ์งูและแม้แต่สายพันธุ์ (เช่น งูพิษในวงศ์ Elapidae ของออสเตรเลียมีอัตราการถูกกัดแบบไม่มีพิษสูง ในขณะที่งูหางกระดิ่งมีอัตราการถูกกัดแบบไม่มีพิษต่ำ – น้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นต์จากประสบการณ์และการศึกษาของผม) นอกจากนี้ ในการถูกงูกัดที่มีนัยสำคัญทางคลินิก พิษจะถูกเข้าสู่ร่างกายในปริมาณน้อยหรือปานกลางเท่านั้น ใครจะรู้ว่าจะมีกี่คนที่อาจจะสบายดีไม่ว่าจะสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองหรือไม่ก็ตาม ยิ่งไปกว่านั้น ผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองมักใช้ตัวอย่างงูที่เลี้ยงไว้และจำลอง "การถูกกัด" ในลักษณะที่ไม่เป็นธรรมชาติ พวกเขาอาจกดเขี้ยวของงูลงบนผิวหนัง ซึ่งอาจจำกัดการไหลของพิษได้ในบางวิธี

โดยทั่วไปแล้ว การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองอาจช่วยบรรเทาผลกระทบจากการถูกงูกัดได้บ้าง สัตว์ต่างๆ พัฒนาภูมิคุ้มกันต่อพิษงูได้ แล้วทำไมมนุษย์ถึงจะทำไม่ได้ล่ะ? อย่างไรก็ตาม แม้แต่เซรั่มแก้พิษงู Crotalin fab ที่ทันสมัยในปัจจุบันก็ยังไม่สามารถบรรเทาผลกระทบจากการถูกงูกัดได้ทั้งหมด (เช่น อาการกล้ามเนื้อกระตุก) บางทีอาจเป็นเพราะแอนติบอดีไม่รู้จักส่วนประกอบบางอย่างด้วยเหตุผลบางประการ หรือไม่ได้ใช้สายพันธุ์งูนั้นในการพัฒนาเซรั่มแก้พิษ หรืออาจเป็นเพราะทฤษฎีต่างๆ มากมายจนน่าเบื่อ ผมสงสัยว่าทำไมเซรั่มแก้พิษงู Crotalin fab จึงไม่ได้มีประสิทธิภาพเท่ากับงู C. helleri เมื่อเทียบกับงู C. scutulatus และผมก็มีทฤษฎีของตัวเองขึ้นมาบ้าง [Bush SP, et al: Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine) Antivenom is Efficacious for Envenomations by Southern Pacific Rattlesnakes (Crotalus helleri). Annals of Emergency Medicine. 2002; 40(6): 619-624.]

บางครั้งวิทยาศาสตร์ก็ก้าวหน้าไปอย่างรวดเร็ว แต่ส่วนใหญ่แล้วจะก้าวหน้าไปทีละเล็กทีละน้อย ฉันไม่แนะนำให้เริ่มต้นด้วย Bitis sp. เพราะการขออนุมัติทางจริยธรรมสำหรับการทดลองเชิงแทรกแซงในมนุษย์โดยที่ผลลัพธ์ที่วัดได้คืออัตราการตายหรือการสูญเสียนิ้วมือจะเป็นเรื่องยาก

เรย์ยังตั้งคำถามที่ดีเกี่ยวกับ “ความต้านทาน” เทียบกับ “ภูมิคุ้มกัน” และ “การฉีดวัคซีนด้วยตนเอง” เทียบกับ “การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง” เมื่อเราให้เซรุ่มแก้พิษงูแก่ผู้ป่วยที่ถูกงูกัด เรากำลังให้ความต้านทานแก่ผู้ป่วยนั้น หรือเรากำลังให้ภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ หรืออย่างอื่น เช่น ความทนทาน? คำที่ถูกต้องคืออะไร? ผมเชื่อว่ามันคือภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ เมื่อผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองใช้พิษงูเพื่อสร้างภูมิคุ้มกัน ผมเชื่อว่าพวกเขามีเจตนาที่จะพัฒนาภูมิคุ้มกันแบบแอคทีฟ มีประเด็นบางอย่างเกี่ยวกับเรื่องนี้ ซึ่งผมจะอธิบายเพิ่มเติมในภายหลัง…

สัตว์บางชนิดมีสารยับยั้งโปรตีเอส ซึ่งทำให้พวกมันมีความต้านทานต่อพิษได้ในระดับหนึ่ง สัตว์ที่สร้างภูมิคุ้มกันตัวเองได้กำลังพัฒนาสารยับยั้งโปรตีเอสหรือไม่? ผมคิดว่าไม่น่าจะเป็นไปได้

คำว่า "การฉีดวัคซีน" ก็เป็นคำที่ดี แต่คำว่า "การสร้างภูมิคุ้มกัน" หรือ "การฉีดวัคซีน" ก็ดีเช่นกัน อาจจะเหมาะสมกว่าที่จะเรียกว่า "การได้รับพิษแบบไม่แสดงอาการ" ผมแค่ยกคำศัพท์ของอังกฤษมาใช้เพื่อบอกว่าส่วนหนึ่งเป็นเรื่องของความหมาย และอีกส่วนหนึ่งเป็นเรื่องของสิ่งที่เกิดขึ้นจริง

ไม่ว่าเราจะเรียกมันว่าอะไร (เช่น “ตัวเองอะไรก็ตาม”) เราอาจพิจารณาให้พยาบาลสาวสวยเป็นผู้ฉีดพิษ สารพิษ สารกระตุ้นภูมิคุ้มกัน หรืออะไรก็ตามที่คุณอยากเรียกมัน เราอาจถกเถียงกันเรื่องความหมายของคำได้เป็นเล่ม แต่เราอยากทำการทดลองใช่ไหม? โดยคำว่า “พยาบาลสาวสวย” ผมหมายถึงภรรยาของผม (แน่นอน) เธอเป็นพยาบาลจริงๆ และเธอก็สวยมาก บางคนอาจชอบพยาบาลสาวสวย (ชายหรือหญิงก็ได้ แล้วแต่ความชอบ) ขอโทษนะ แต่ไม่มีพยาบาลข้ามเพศนะ เพราะพวกเขาอาจใช้ห้องน้ำสาธารณะในนอร์ทแคโรไลนาลำบาก การเมืองมันน่าอายจริงๆ ใช่ไหม?

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับยาสำหรับเรย์และคนอื่นๆ: หากเราเลือกสายพันธุ์ที่เหมาะสม เราสามารถหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่ไตได้ เราจะให้สารน้ำเพิ่มเติมแก่สัตว์ทดลองเพื่อให้แน่ใจ ตับมีความยืดหยุ่นอย่างน่าประหลาดใจ และมีเพียงไม่กี่ชนิดที่ส่งผลโดยตรงต่อเนื้อเยื่อสมอง (แม้ว่าการบาดเจ็บรองจากการตกเลือด การแข็งตัวของเลือด หรือความดันโลหิตต่ำจะเป็นความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จริง) ผลกระทบที่ทำให้เลือด "เจือจาง" ของพิษมีสองด้าน เราจะพูดถึงเรื่องนี้เพิ่มเติมในอีกสักครู่...

ยังมีเรื่องทางการแพทย์อีก: เทคนิคปลอดเชื้อสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อแบคทีเรียได้ และพิษงูมีฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ความเสี่ยงของการติดเชื้อไวรัสจากการถูกงูกัดนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด (เช่น คุณไม่สามารถติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าจากการถูกงูกัดได้) อย่างไรก็ตาม หากคุณก้าวไปอีกขั้นและเริ่มพูดถึงการถ่ายเลือดจากผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันให้ตัวเองไปยังผู้อื่นที่ถูกงูกัดเช่นกัน ก็จะมีไวรัสมากมายที่ต้องพิจารณา (เช่น HIV, ไวรัสตับอักเสบ และอื่นๆ อีกมากมาย) นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องความเข้ากันได้ของเลือดอีกด้วย ผมจะไม่พูดถึงเรื่องนั้นในตอนนี้ เพราะมันเริ่มฟังดูเหมือนการหลอกลวงแล้ว

ผมประหลาดใจมากที่ได้รู้จากเรย์ว่า การสร้างภูมิคุ้มกันตัวเองด้วยพิษงูนั้น "...ยังไม่เคยทำให้ใครเสียชีวิต..." จริงเหรอ? น่าสนใจจัง เซรั่มแก้พิษงูเคยทำให้เสียชีวิตมาแล้ว และคนถูกงูกัดจริงๆ ก็เคยทำให้เสียชีวิตมาแล้วเช่นกัน

เป็นที่น่าสังเกตว่าไม่มีใครในห้องปฏิบัติการเอกชนทำการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง เป็นเพราะว่าโรคภูมิแพ้พบได้บ่อยในกลุ่มประชากรนี้หรือไม่? นั่นอาจเป็นเหตุผลที่ดี หรือเป็นเพราะการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองถูกมองว่าเป็นเรื่องหลอกลวง? เรื่องนี้สามารถหาคำตอบได้ด้วยวิทยาศาสตร์ การแพ้พิษงูหรือการเกิดอาการแพ้พิษงูจากการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองเป็นความเสี่ยงที่แท้จริง โรคภูมิแพ้เป็นรูปแบบหนึ่งของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ภาวะอะนาฟิแล็กซิส หรือภาวะภูมิไวเกินประเภทที่ 1 นั้นคล้ายกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่รุนแรงกว่าปกติ ที่จริงแล้วนั่นเป็นคำที่เลือกใช้ไม่ถูกต้อง สเตียรอยด์ใช้ในการรักษาอาการแพ้

หากคุณมาที่ห้องฉุกเฉินของฉันด้วยอาการถูกงูกัด คุณจะได้รับการตอบสนองฉุกเฉินที่รวดเร็วและเป็นไปตามขั้นตอนที่ฝึกฝนมาเป็นอย่างดี น่าเสียดายที่นั่นไม่ใช่เรื่องจริงสำหรับห้องฉุกเฉินทุกแห่ง และยิ่งไม่ใช่สำหรับการถูกสัตว์แปลกกัด ไม่ใช่ทุกคนที่จะเสียเวลาเรียนรู้ ฝึกฝน จัดเตรียมอุปกรณ์ ฯลฯ

สำหรับการจัดหาพิษงูเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองนั้น ไม่จำเป็นต้องสกัดพิษด้วยตนเอง มีแหล่งข้อมูลต่างๆ เช่น ศูนย์วิจัยสารพิษจากธรรมชาติแห่งชาติ ที่สามารถจัดหาพิษงูชนิดที่คุณต้องการได้

ฉันนึกภาพปัญหาที่การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเองเป็นวิธีที่ดีที่สุดหรือเหมาะสมกว่าการสร้างภูมิคุ้มกันโดยทางอ้อมด้วยเซรุ่มแก้พิษงูได้ ตัวอย่างเช่น เซรุ่มแก้พิษงูคอรัลที่มีจำหน่ายในเชิงพาณิชย์เพียงชนิดเดียวในสหรัฐอเมริกาเลิกผลิตแล้วและกำลังจะหมด ไม่มีใครสามารถผลิตทดแทนได้ในขณะที่เขียนบทความนี้ แล้วสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ทำอย่างไร? ขยายวันหมดอายุออกไปมากกว่า 10 ปี คุณอยากจะทานยาอะไรที่หมดอายุเกิน 10 ปี? คุณจะดื่มน้ำดื่มบรรจุขวดที่หมดอายุ 10 ปีหรือไม่? เซรุ่มแก้พิษงูคอรัลกำลังอยู่ระหว่างการพัฒนา แต่ยาแก้พิษงูนั้นคืบหน้าอย่างเชื่องช้า เหมือนกับหอยทาก (หรืออาจจะพูดได้ว่า ช้าเหมือนงู) ผ่านกระบวนการของ FDA ฉันได้ยินมาว่า Coralmyn อาจไม่ได้ผลกับ Micrurus fulvius เพราะใช้ M. nigrocinctus ฉันไม่เชื่อว่ามีการทดสอบในเชิงทดลองแล้ว และฉันได้เสนอตัวที่จะช่วยทดสอบด้วย อย่างน้อยก็มีการพัฒนายาต้านพิษงูคอรัลอีกตัวหนึ่ง [https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01337245?term=coral+snake&rank=1] แต่คณะวิจัยยังไม่เปิดเผยข้อมูล ผมรู้สึกว่าการรับผู้เข้าร่วมการวิจัยค่อนข้างช้า นั่นหมายความว่าการศึกษาครั้งนี้จะใช้เวลานานมากจึงจะเสร็จสมบูรณ์ บางทีผมอาจต้องย้ายไปฟลอริดาเพื่อช่วยในการรับผู้เข้าร่วมการวิจัย หรือบางทีผมควรพิจารณาการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง สำหรับผู้ดูแลสวนสัตว์ที่เลี้ยงงูคอรัลตะวันออก หรือผู้จัดแสดงงูพื้นเมืองที่ต้องการนำไปแสดงในงาน Venom Week V พร้อมกับงูคอรัล การสร้างภูมิคุ้มกันต่อพิษงูคอรัลตะวันออกอาจเป็นเรื่องที่ควรพิจารณา ตอนนี้ผมบอกได้เพียงว่าผมมีงูพิษพื้นเมืองของนอร์ทแคโรไลนาทั้งหมดจัดแสดงอยู่ ผมอยากจะบอกว่าผมมีงูพิษทุกชนิดของนอร์ทแคโรไลนาจัดแสดงอยู่ สิ่งสำคัญคือต้องได้รับยาต้านพิษก่อนที่อาการอัมพาตจะเริ่มขึ้น เนื่องจากพิษมีผลต่อไซแนปส์ในลักษณะเฉพาะ วิธีที่ดีที่สุดคือการสร้างภูมิคุ้มกันที่ทำงานอย่างต่อเนื่องใช่ไหม? อย่างไรก็ตาม ยังมีอีกหลายเรื่องที่ต้องพิจารณาในแง่ของการออกแบบการทดลอง เช่น จะวัดผลลัพธ์อย่างไร? การศึกษาการทำงานของปอด? อัตราการเสียชีวิตในอดีต? หรือแนวคิดอื่นๆ?

นี่คืออีกแนวคิดหนึ่ง เปรียบเทียบผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันตนเองด้วยพิษงูจงอาง กับผู้ที่สร้างภูมิคุ้มกันตนเองด้วยยาหลอก โดยจะเพิ่มปริมาณพิษทีละน้อยจนกว่ากลุ่มควบคุมจะทนพิษไม่ไหว และแน่นอนว่าจะต้องมีกลุ่มสำรองที่ให้เซรุ่มแก้พิษด้วย

แต่…ทำไมเราถึงทำแบบนี้? ลองพิจารณาสิ่งต่อไปนี้ ในสหรัฐอเมริกา การรักษาด้วยเซรุ่มแก้พิษงูมีค่าใช้จ่ายอย่างน้อย 15,000 ดอลลาร์ (แม้แต่การถูกงูกัดจากงูคอปเปอร์เฮด ซึ่งมีอัตราการรอดชีวิตไม่ว่าจะได้รับเซรุ่มแก้พิษหรือไม่ก็ตามอยู่ที่ 99.96 เปอร์เซ็นต์) และอาจสูงเกิน 100,000 ดอลลาร์สำหรับการถูกงูหางกระดิ่งกัด เฉพาะค่าเซรุ่มแก้พิษเท่านั้น บางครั้งบริษัทประกันก็ไม่จ่ายหรือจ่ายเพียงบางส่วน เรารู้ว่าเซรุ่มแก้พิษปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ แต่ค่าใช้จ่ายนั้นสูงเกินไป ค่าใช้จ่ายที่สูงมากเหล่านี้ผลักดันให้ผู้คนหันไปใช้มาตรการที่รุนแรง ผมเคยบอกกับคนไข้คนหนึ่งที่ได้รับบิลค่าใช้จ่ายมากกว่าหนึ่งในสี่ล้านดอลลาร์ว่า “อย่าจ่ายเลย” การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยตนเอง หากทำอย่างถูกวิธี จะมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่ามากไม่ใช่หรือ? พิษงูหลายชนิดมีราคาถูก ลองตรวจสอบรายการราคาที่ NNTRC ดูสิ จะดีแค่ไหนถ้าเราสามารถหลีกเลี่ยงบริษัทยาขนาดใหญ่ เงินทุนขนาดใหญ่ และอื่นๆ ได้?

มีหลักฐานมากมายที่แสดงว่าพิษงูมีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่เป็นประโยชน์ต่อมนุษย์หลายประการ ประการแรก พิษงูทั้งตัวถูกนำมาใช้ทำเซรุ่มแก้พิษ นอกจากนี้ ยังมียาหลายชนิดที่ได้มาจากพิษงู เช่น สารยับยั้ง ACE ซึ่งใช้ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ถูกค้นพบในงู Bothrops jararaca และ Eptifibatide (Integrilin) ซึ่งใช้เปิดหลอดเลือดหัวใจหลังจากหยุดภาวะหัวใจวายด้วยการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน ถูกค้นพบในงู Sistrurus miliarius (งูหางกระดิ่งแคระ) ดังนั้น ยาที่ได้จากพิษงูหางกระดิ่งแคระจึงช่วยป้องกันภาวะหัวใจวายหลังการรักษา นี่ทำให้ฉันตื่นเต้นมาก เพราะนี่คืองูพื้นเมืองของรัฐนอร์ทแคโรไลนา! เจ๋งแค่ไหน! ฉันอายุ 50 ปี และกินยาแอสไพรินขนาดต่ำวันละเม็ด เพราะหมอบอก มีหลักฐานระดับ 1 สนับสนุนเรื่องนี้ แล้วถ้าฉันใช้พิษงูหางกระดิ่งแคระเพียงเล็กน้อยทุกวันล่ะ? มันน่าตื่นเต้นกว่าการกินยาแอสไพรินสำหรับเด็กเยอะเลย ยังมีงานวิจัยอื่นๆ อีก ลองค้นหาใน PubMed โดยใช้ชื่อ Markland FS ดู ถ้าขี้เกียจค้นหา ก็ลองดูบทความนี้ก็ได้ [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16707922] โดยสรุปคือ นักวิจัยคนนี้ได้ทำการวิจัยเกี่ยวกับ Contortrostatin (จากพิษงูเห่า) ว่ามีฤทธิ์ต้านมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่หรือไม่

คงจะเจ๋งไม่น้อยถ้าหากพบว่ากลุ่มผู้หญิงที่สร้างภูมิคุ้มกันตัวเองด้วยพิษงูเห่าทองแดงมีอัตราการเกิดมะเร็งต่ำกว่าประชากรทั่วไป แต่ตอนนี้ฉันกำลังฝันอยู่สินะ…

ไม่ว่าอะไรจะเกิดขึ้นมาก่อนหน้านี้ ไม่ว่าจะตีพิมพ์เผยแพร่หรือไม่ก็ตาม ก็ไม่สามารถยุติข้อถกเถียงนี้ได้ ผมเห็นด้วยกับเรย์ว่า วิธีการที่ทำอยู่ในปัจจุบันนี้ ไม่ได้ช่วยให้เกิดความคืบหน้าในการตอบคำถามที่เกิดขึ้นเลย

มาทำการทดลองกัน และทำให้มันถูกต้องด้วย!

ผมยังมีความคิดเห็นเกี่ยวกับเรื่องนี้อีกมาก แต่ตอนนี้ผมขอตัวไปดูดอกไม้ไฟก่อนดีกว่า!

โปรดติดตามตอนต่อไป หวังว่าจะเป็นเช่นนั้น!

ฌอน

--

เนื้อหาในอีเมลนี้ (และไฟล์แนบใดๆ) เป็นความลับ อาจเป็นข้อมูลที่ได้รับการคุ้มครอง และอาจมีลิขสิทธิ์ คุณสามารถทำซ้ำหรือเผยแพร่เนื้อหาได้ก็ต่อเมื่อได้รับอนุญาตจากเราอย่างชัดแจ้งเท่านั้น หากคุณไม่ใช่ผู้รับที่ตั้งใจไว้ การใช้ การเปิดเผย หรือการคัดลอกอีเมลนี้ (และไฟล์แนบใดๆ) ถือเป็นการกระทำที่ไม่ได้รับอนุญาต หากคุณได้รับอีเมลนี้โดยไม่ตั้งใจ โปรดแจ้งผู้ส่งและลบอีเมลนี้และสำเนาใดๆ ออกจากระบบของคุณทันที

ลิขสิทธิ์ © 2016 ฌอน บุช ซาเวริโน สงวนลิขสิทธิ์ทุกประการ